[摘要]子宫内膜息肉是妇科常见的一种良性疾病,由于现在辅助检查技术的提高,其发病率有逐年上升的趋势,往往影响月经周期和妊娠。刘瑞芬教授根据30多年的临证经验,提出对子宫内膜息肉较为完整有效的治疗方案,任善用中西医结合治疗子宫内膜息肉,根据病情的缓急轻重、出血的久暂,采用“急则治其标,缓则治其本”的原则。同时运用分期治疗,在月经不同时期采用不同的治则,疗效显著。本文对刘瑞芬教授对于子宫内膜息肉的中医认识和治疗进行了总结。[关键词]子宫内膜息肉;中医治疗;刘瑞芬教授;经验总结一、概述子宫内膜息肉(Endometrial Polyps,EP)是妇科常见的一种良性疾病,临床表现以异常阴道流血为主。从育龄期到绝经后女性,均为该病的高发人群。虽然子宫内膜息肉恶变并不常见,但最新研究显示随着年龄的增长,其恶变几率呈现明显上升的趋势。无论古代还是近现代,子宫内膜息肉在祖国医学中并无确切的相对应的病名,根据其临床症候和体征的特点,多数学者将其归属于月经过多、崩漏、经期延长、癥瘕等疾病范畴,并在相关文献中能找到对其的记载。 子宫内膜息肉的发病率呈逐年上升趋势,在原发不孕女性中 EP的检出率达50% 以上。有研究[1]显示,35 岁以下女性发病率约为3%,35 岁后上升至23%,绝经后发病率高达 31%,70 岁后少见。二、临床表现临床上多为子宫异常出血(月经过多,经期延长、崩漏)、不孕等,部分患者常常无明显症状,而在体检或不孕检査中偶然发现。该病可发生于青春期以后的任何年龄,常见于岁以上妇女,随年龄增长,发病率逐渐升高。三、西医学病因1、雌/孕激素受体(ER/PR)分布不均衡 子宫内膜息肉是子宫内膜的局部病变,是激素依赖性疾病,目前关于子宫内膜息肉的研究多围绕子宫内膜局部 ER和PR 含量。Peng [3]等研究指出,子宫内膜息肉中 ER 的量高于息肉旁组织,而 PR的量却低于正常内膜。由于体内激素通过其靶组织内受体起作用,局部受体含量高,使这部分子宫内膜在较低激素水平影响下即发生明显变化,局部增生明显,导致息肉形成。雌激素作用增强而孕激素作用减弱或缺乏在子宫内膜息肉的发生发展中可能起重要作用。2、药物影响 米非司酮:米非司酮能通过与 PR 结合拮抗孕激素,通过非竞争性抗雌激素作用,抑制下丘脑-垂体-性腺轴,拮抗雌激素对子宫内膜促增生效应,长期服用米非司酮可致子宫内膜异常增生。他莫昔芬(TAM):TAM是绝经后乳腺癌患者常用的 ER拮抗剂,除具有抗雌激素作用外,还有弱雌激素样作用,可使子宫内膜增生,服药者子宫内膜息肉的发病率是不服药者的 2-3倍,因此长期服用TAM 可导致子宫内膜息肉发生。有学者研究还与炎症刺激、细胞因子表达异常、遗传因素、蛋白表达异常有关。四、中医病因病机多数学者认为子宫内膜息肉病因以血瘀为主,正气不足或外邪内侵,或七情、房事、饮食所伤,导致脏腑功能失调,气机阻滞,从而形成瘀血、痰饮、湿浊,积聚于小腹,日积月累而形成。研究[2]发现血瘀为主要致病因素,其次是痰湿、气滞、气虚、湿热;病机涉及瘀、虚、郁等,与脾肝肾三脏关系密切。刘瑞芬教授认为正气不足,或经产所伤,或七情内伤,情志不畅,肝气郁结,导致血瘀,“血不利则为水”,在加上正气不足,气化失职,导致水液输布异常,形成痰湿,痰瘀互结,阻滞胞宫胞脉,冲任损伤,导致三种结局,一是导致冲任不固,导致血证,如月经过多、经期延长;二是导致冲任失调,如月经周期、经期紊乱;三是导致冲任阻滞,致痛证,如小腹疼痛、痛经。本病初期多是实证,病程迁延日久,本病治疗不当,日久正气必耗,邪盛正衰,成虚实夹杂之证。虚实夹杂为本病迁延不愈的必然结局。湿困伤脾,热久伤阴,故湿热久蕴,致气血不足;瘀血阻于脉中,影响新血生成和血液运行;“五脏之伤,穷必及肾”,“久病及肾”;精血同源,血液停滞形成瘀血,无正常血液的滋润濡养作用,化精乏源,久则肾虚。有研究发现[2],在中医证型中,痰瘀互阻型31.96% ;气滞血瘀型占28.87%;气虚血瘀型占23.71%;湿热血瘀型占 15.47% 。在中医体质方面,子宫内膜息肉患者以痰湿质为多,占 20.62% ,其次为气郁质占16.49% ;平和质占 15.47% 。五、诊断1.超声检查超声检查包括腹部超声及阴道超声,利用超声可见到宫腔内的实质占位,特别是阴道超声。多数学者[4]用临床试验证明,超声学对于的检出方便、快捷、无创,是临床上首选的初步诊断方法。大多数在超声下呈舌形或椭圆形,表现为以髙回声为主的光团,内部可见较小的无回声,表面无被膜被覆,蒂部与相邻子宫内膜连续,界限欠清晰;另一种表现为子宫内膜厚度正常或增厚,内部回声不均匀,局部区域回声增强。2.诊断性刮宫针对子宫不规则出血、子宫内膜活检、流产后持续性子宫出血等常常釆此种方法获得宫腔内容物进行组织病理学检查以明确病因,操作简便,有肯定的诊断价值。有文献称[5],此种方法可能将约的宫腔面积遗漏,因此对于较小的宫腔内病变漏诊率较高,达17%-38%。3.宫腔镜检查宫腔镜检查能能直接地观察宫腔内病变,初步了解病灶情况并直接获取病变组织,以明确宫腔内的病变。现多数学者认为宫腔镜检查为诊断宫腔病变的金标准。有国外研究指出宫腔镜诊断的准确率82.1%,敏感率为92.59%,特异性为78.98%,阳性预测值为46.29%,阴性预测值为98.19%,假阳性为17.57%,假阴性为1.21%。六、治疗治疗宗旨:摘除息肉,消除症状,预防和减少复发。对于子宫内膜息肉的治疗,西医上美国妇科腔镜学会(AAGL)在2015年更新了对于子宫内膜息肉的诊治指南,治疗主要包括保守治疗、药物治疗以及手术治疗。 1.西医治疗1.1保守治疗:由于大多数息肉是不会发生恶变的,一种常用的治疗方法就是不加干预的期待疗法。研究显示约25%息肉可自发消退,并且与长度大于 10 毫米息肉相比,较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的,与患者讨论并告知后,可以选择观察保守治疗。 1.2药物治疗:药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗,但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用。1.3保守手术治疗 :研究证明,刮宫的子宫息肉去除率仅为8%,而通过息肉钳的去除率可以提高到45%。通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于 50%,并且在许多情况下去除是不完全的。当宫腔镜治疗可行时,盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。1.4宫腔镜电切术:宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。据报道称,与息肉钳利用视觉清除息肉相比,其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率。由于宫腔镜电切术不累及子宫肌层,因此发生宫腔粘连的风险很低。1.5根治性手术治疗: 子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性,但它是一个成本较高,有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。需要与病人讨论该手术意义并且明确风险后,才可以恰当地应用该项手术。2.中医治疗《素问·至真要大论》记载:“疏其血气,令其调达,而致和平”,初步形成活血化瘀治法,成为后世“活血化瘀”治法的基础。“活血化瘀”为治疗本病的关键。2.1中医辨证分型2.1.1气滞血瘀型主症:月经正常或经量量多,有血块,或行经时间延长,或淋漓不止;经色红或暗红;或婚久不孕;次症:情绪抑郁;经前乳房胀痛;胃脘胀满或胸胁胀痛;心烦易怒;口干口苦但不欲饮;舌脉:舌质红,或暗红,或边有瘀斑瘀点;苔黄,或白,或厚腻;脉濡细、沉弦或细涩。治则治法:活血化瘀代表方药:桂枝茯苓丸方加减2.1.2气虛血瘀型主症:月经正常或经量量多,或行经时问延长,或淋漓不止;经色淡红;质稀无血块;或婚久不孕;次症:面色无华;倦怠乏力;气短懒言;易汗出;或畏寒怕冷;腰背酸痛发凉;大便溏泄或五更泄,尿频,夜尿多;舌脉:舌质淡胖,或边有齿痕、或间有瘀斑瘀点;苔薄白或少苔;脉沉细。治则治法:益气固冲,止血调经代表方药:安冲汤加减2.1.3虚热型主症:月经正常或经量量多,或行经时间延长,或淋漓不止;经色鲜红;质黏稠,有血块;或婚久不孕;次症:下腹有灼热感;带下量多,色黄,质粘稠;心烦易怒;渴不多饮;大便不畅或干;小便量少色黄;舌脉:舌质绛红;苔薄黄或黄腻;脉滑数或弦数。治则治法:清热凉血,固冲止血代表方药:两地汤加减2.2个人治疗经验总结刘瑞芬教授认为由于本病初起是以实证为主,治则以活血化瘀为主。病程迁延日久,本病治疗不当,日久正气必耗,邪盛正衰,成虚实夹杂之证。血瘀为本,肾虚是疾病发展的必然结局。治则需扶正以祛邪,在活血化瘀的同时,注意扶正,或补气,或养血。刘瑞芬教授善用中西医结合治疗子宫内膜息肉,根据病情的缓急轻重、出血的久暂,采用“急则治其标,缓则治其本”的原则。同时运用分期治疗,在月经不同时期采用不同的治则,疗效显著。月经间期采用化痰除湿,活血消癥之法。配合西药达芙通转化内膜、撤退性出血。多用制鳖甲、生牡蛎、浙贝母、鸡内金等药物。代表方---止痛调血方。方中制鳖甲、生牡蛎、赤芍活血化瘀、软坚散结;薏苡仁、茯苓、车前草、冬瓜仁健脾利湿;川楝子疏肝清热;皂刺清热利湿排脓;杜仲、川断补肝肾强腰膝,以治其本虚;白芍、甘草缓急止痛。诸药同用,共奏化痰除湿,活血消癥,兼以补肾之效。月经期采用活血化瘀,行气消癥之法。多用桃仁,丹皮,茯苓,川牛膝,当归等药物。代表方---新桂枝茯苓丸加味方、宫清方。其中月经量少者可用新桂枝茯苓丸加减方;月经过多者用宫清方。宫清方中益母草活血祛瘀,调经;蒲黄,马齿苋,仙鹤草活血祛瘀,清热止血;川牛膝,川芎行气活血,引淤血下行以排出;当归补血和血,调经止痛;党参健脾益气,以补气生血。诸药合用,使瘀血得化,邪热得清,血能归经,共奏活血祛瘀,益气清热之功。新桂枝茯苓丸方加味方中肉桂温通经脉,以行瘀滞;桃仁、赤芍活血化瘀;川牛膝活血通经,补益肝肾;当归养血活血;王不留理气化滞;炙甘草调和诸药。诸药同用,共奏活血化瘀,行气消癥之效。七、验案二则验案一:初诊时间:2013年12月28姓名:曹XX年龄:35性别:女2013年底体检发现“宫腔内占位半月余。”于北大第一医院行宫腔镜检查+分段诊刮术+子宫内膜息肉摘除术。出院诊断为子宫内膜多发息肉。2015.3.24山大齐鲁医院B超示:子宫内膜强回声(1.8×1.3cm)。诊断为子宫内膜息肉。LMP:3.14(周期27天)4天净,现MC:11天。既往月经5~7/27天,量中,色红,经行腰酸,无腹痛。G2P1L1A1(工具避孕)。纳眠可,二便调 。中医诊断:症瘕西医诊断:子宫内膜息肉诊疗方案:①月经第16天,达芙通 10mg bid po 连服9天;②非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。③经期:益母草软胶囊4粒, tid, po 。二诊(2015-4-15 )LMP:4.8(周期27天),量偏少,色红,经行无不适,3天净。现MC:8天。纳眠可,二便调。2015.4.15 省中医B超示:子宫内膜强回声(0.49×0.43cm) 盆腔积液;宫颈囊肿;子宫内膜:1.08cm。处方:①月经第16天,达芙通 10mg bid po 连服9天;②非经期:中药止痛调血方加减,15付水煎服,日1剂。③经期:中药新桂枝茯苓方加减,3付水煎服,日1剂。三诊(2015.5.23)LMP:5.4(周期26天),量偏多,色红,经行无不适 5天净。现MC:19天。纳眠可,二便调。2015年5月13北京大学第一医院B超示:子宫及附件未见异常,Em : 1.1 cm。2015年.5月15 中国中医科学院广安门医院B超示:内膜回声不均,Em :1.1cm。处方:①非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。②定期复查。验案二:初诊时间:2017年6月27姓名:张XX年龄:50岁性别:女主诉:左侧附件区囊性回声3月余3月前查体发现左侧附件区囊性回声,大小约29x49x54mm,囊肿不排除,曾口服金鸡胶囊,效果不明显遂诊。既往月经5-6/25-28,量色可,有块,伴小腹不适。LMP:06月14日(周期26天),6天净,量色质同前。带下量中,色黄。G4P2L2A2。纳差,眠可。二便调。今日山东省中医院妇科彩超示:子宫内膜1.66cm,回声欠均质,内探及多个增强回声,大者1.0x0.8cm,右侧附件区囊肿(1.8X1.5cm)。中医诊断:症瘕西医诊断:子宫内膜增强光团;右侧卵巢囊肿诊疗方案:①月经第18天,达芙通 10mg bid po 连服10天;②非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。③经期:中药宫清方加减,7剂水煎服,日一剂。二诊(2017-08-25):病史同前。LMP:8月14日(周期36天),4日净,量稍多,色黯红,有块,经净后腹痛。 纳一般,眠可。小便可,大便1-2日一行。今山东省中医院彩超:内膜 厚0.81cm,回声欠均。做附件区囊肿(5.1x3.8x2.6cm)子宫肌瘤(2.0x1.9cm)。处方:①中药止痛调血方14剂水煎服,日一剂。②康妇消炎栓,每日一个,外用。③平时口服散结镇痛 3粒,tid,po;红金消结胶囊 3粒,tid,po。按:患者初诊时,B超均提示子宫内膜强回声。刘瑞芬教授用自拟止痛血方化痰除湿,活血消癥结合地屈孕酮的转化内膜、撤退性出血的作用使宫腔内瘀血痰湿彻底排出,二诊示子宫内膜强回声明显减小,患者述此周期月经量偏少,故治疗方案中经期服用新桂枝茯苓丸方加减或宫清方,加强活血化瘀消癥的作用。患者经过治疗,往往3诊时,子宫内膜强回声已消失,可见中西医结合对子宫内膜息肉有显著的治疗作用。参考文献1]钱沁佳 . 宫腔镜和 B 超对 EPs 的诊断价值研究 〔J〕. 中国妇幼保健,2013,28 ( 10) 1661-1662.[2]刘宝琴,程慕溪.子宫内膜息肉中医证候及其与中医体质的相关性研究.世界中西医结合杂志,2013,8(5)489:491[3] Peng X,liT,Xia E,et al. 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关于召开刘瑞芬名老中医学术思想传承与临床应用暨月经病与不孕症研究新进展学习班的通知
[摘要]多囊卵巢综合征属于西医学范畴,是由内分泌失调而引起的一组症候群,所致的不孕症多由于排卵功能障碍,无正常卵子与精子相结合,常伴有卵巢多囊样改变,以及多毛、痤疮等雄激素增高的表现,并一半以上的患者伴有肥胖。中医学认为本病病机主要责之肾虚,与“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的功能失调密不可分。多囊卵巢综合征不孕症越来越成为影响现代女性生活质量的疾病之一,刘教授根据30多年的临证经验,提出对PCOS所致的不孕症临床上常见肾虚血瘀型,并提出了较为完整有效的治疗方案,治以补肾活血为主,辅以健脾祛湿,疏肝理气,以“补、调、温、通”立法分期治疗,中西合参缩短病程,并注重情志调节和孕后保胎,临床应用极大提高了该类患者的受孕几率,效果显著。[关键词]多囊卵巢综合征;不孕症;刘瑞芬教授;名医经验刘瑞芬教授,主任医师,博士生导师,学术带头人,曾任山东省中医院妇科主任,山东中医药大学妇科教研室主任,现为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,并设有刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室。刘教授从医30余载,对于多囊卵巢综合征不孕症的诊治具有独特的见解和丰富的经验,现介绍如下。1 病因病机古代医学无多囊卵巢综合征病名,其所致不孕症可散见于古代医籍,不孕症始见于《内经》。《素问》云:肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子,又云“督脉者……此生病……其女子不孕”。《圣济总录》述,妇人无子,是冲任不足,肾气虚寒之故。《女科经纶》中提出:妇人不孕有风寒袭于子宫,脂膜闭塞子宫,瘀血积于子宫之属。《付青主女科》中“妇人有怀抱素恶,不能生子者,……谁知是肝气郁结乎”,阐述“嫉妒不孕”的观点。现代医学认为,PCOS不孕症主要是由于卵泡不能发育成熟以及卵泡壁过度增生不能破裂,致卵泡闭锁,无成熟卵泡排出而不孕。刘教授认为,本病病机以肾虚血瘀为本,气滞痰湿为标,涉及脏腑有脾肝肾。肾藏精,主生殖,卵泡由肾中阴精所化生,赖肾阳鼓动而排出,肾阴亏虚,卵泡无以生,若肾阳不足,则排卵无力。素体先天不足,房劳伤肾,或后天不足,水谷不化,肾精不得资助等,皆可损伤肾元以致不孕。肾气虚,无力运血,血行不畅可致血瘀,瘀血阻滞胞络,引起排卵不畅,加之肾气虚,排卵力逊,无阴卵受纳阳精,始胚不成;肾阳不足,无以温煦脾土,或饮食不当,脾失健运,脾虚不能运化水饮,积而成湿,聚则为痰,日久必浸润胞宫,阳精虽可入宫,遇汪洋之水亦随水而化,不能成妊;痰湿日久可阻滞气机,进而加重血瘀。工作、生活以及久而未孕所带来的巨大压力,该病患者常见有情绪急躁或心情抑郁等肝郁表现,肝郁则气机不畅,冲任涩滞不通。“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴任何一个环节出现问题皆可致不孕。2 以补肾活血为治疗PCOS不孕症基本方法刘教授认为,肾虚血瘀是发病之本,痰湿、气滞为本病之标,治疗需补肾活血为主,辅以健脾祛湿、疏肝理气之法,将补肾活血法作为治疗PCOS不孕症的基本方法。女子不孕定是肾元亏虚,辩证用药当选补肾调经,阴阳双补之品,以固其本,如紫石英、熟地、续断、淫羊藿、枸杞子、菟丝子等。其中刘教授于整个周期应用紫石英,并在经间期及经前期用量加至60g,重用紫石英是刘教授治疗本病的一大特色。调查研究证明[1-5],整个周期应用紫石英,可明显促进卵泡发育,应用于排卵障碍型不孕患者,可使基础体温由单相型向双向型转变,助孕效果显著。刘教授在促进卵泡发育的同时,辅以活血祛瘀、疏通冲任经络之路路通、皂角刺、牛膝、丹参等,以促成熟卵泡排出。瘀血不去,新血不生,病情日久出现血虚,刘教授酌情加用血肉有情之品,如阿胶、鹿角胶[6-7]、胎盘粉等,竣补其虚,以资肾精。水积为饮,饮聚为痰,如兼见人体肥胖臃肿,面部痤疮等症,可加半夏、茯苓、苍术、马鞭草等健脾祛湿,控制体重。生活、工作的巨大压力以及患者久而未孕,求子心切等因素,常出现情绪急躁或心情压抑,刘教授常佐以柴胡、生麦芽、香附、木香、白芍等疏肝气、养肝阴,并可疏通冲任经络以助孕。3 以“补、调、温、通”之法,分期治疗刘教授秉承傅青主“种子必先调经”的思想,于本病的治疗非常注重调经,并根据月经周期不同时期的阴阳转化和消长的规律,以“补、调、温、通”立法,形成了独特的中药人工周期治疗模式。经后期精耗血伤,血海空虚,肾精是月经的物质基础,此期为促进阴血恢复和滋长的重要时期,法重在“补”,治以补肾养血益精,促进子宫内膜的恢复和卵泡的发育,可少佐温阳药,以阳中求阴。经前一期的滋补,至经间期阴精充盛,重阴转阳,氤氲之气生,此期重在“调”,治宜理气活血化瘀,疏通冲任经络,使气血调和,促进阴阳转化和卵泡的排出。经前期,阴充阳长,肾阳之气渐旺,此期宜“温”,补肾温阳以暖宫待孕,可稍加活血药,改善内膜血液循环,为孕卵提供良好的着床环境。行经期血海满盈,重阳转阴,经血在肾阳鼓动作用下溢出胞宫,月经来潮,而经血能否按时下,关键在“通”,因此治疗以活血通经为主。月经的正常是女子受孕的基础,经事调,孕育水到渠成。4 不别门户,中西合参,缩短病程鉴于中药治疗效果较慢,刘教授中西合参,缩短病程,以满足患者急切孕育要求。如月经长时间未潮,内膜厚度达20px即可给予黄体酮催经,根据激素测定水平,结合激素用药调节,如睾酮水平高者,可中药调理的同时予以达英-35,降低雄激素水平,其抗雄激素疗效已得到医学界广泛认可。雌孕激素水平低者,可结合芬吗通,促使患者建立规律的人工周期。运用影像学检查、基础体温测定等方法,明确“的候”时间,指导患者把握准确时机,提高受孕率。若B超检查无优势卵泡,下周期可给予克罗米芬刺激卵泡生长发育,如见优势卵泡(>18mm),可立即给予HCG促排。该种促排卵药物可有效降低患者黄体生成素(LH)水平以及雄激素的合成[8]。吴兰芝等[9]研究报道,中药联合克罗米芬可提高妊娠率。达英-35联合克罗米芬,也可提高患者受孕几率[10]。若黄体功能不好,排卵期之后,达芙通以口服和阴道给药的方式,维持黄体功能。刘教授衷中参西,缩短病程的同时,也无不体现刘教授周期治疗的思想。怀孕后继用中药联合黄体酮类药物保胎。5 结合情志调节,注重孕后保胎 在辩证施治过程中,刘教授非常注重与患者沟通,跟患者讲解疾病的诊治过程,治疗的预期效果,增强患者战胜疾病的信心;及时疏导患者不良情绪,对其进行心理暗示和引导,培养患者的依从性。鼓励其多与家人沟通,通过积极参加集体活动,外出散步,练习瑜伽,听舒缓的音乐等动静结合的方式,调整心态,放松心情。李广文、邱燕芳等研究表明[11-12],情志因素不仅直接影响卵巢排卵功能,并改变阴道PH值,使精子存活率下降,而通过心理治疗可以疏泄肝气,化解瘀血,增加患者受孕率。待患者怀孕后,刘教授施以自拟补肾安胎方加减,助患者保胎。其补肾安胎方是张锡纯《医学衷中参西录》中寿胎丸的基础上化裁而来,宋代陈自明《妇人大全良方》中载“母之肾脏系于胎,是母之真气,子之所赖也”。女子有妊,必赖肾气以固,阴血滋养。寿胎丸四味药中,菟丝子入肾经,阴阳双补,桑寄生补肝肾,强筋骨,川续断善补肾阳,且三者皆有安胎之功,阿胶滋阴养血。刘教授在此基础上自拟补肾安胎方对于PCOS不孕症患者孕后保胎疗效满意,并有多数患者反映,经刘教授保胎后的婴幼儿天资聪颖。以寿胎丸为基础方的各个衍化方,在临床上保胎效果确切[13-15]。 6 验案举隅 (略) [参考文献] (略) 山东中医药大学2015级硕士研究生韩美霞整理
每周二上午、周三下午、周五全天在省中医西院应诊,地址:文化西路42号。每周一全天在省中医东院应诊,地址:经十路16369号。每周日下午在山东中医药大学中鲁医院应诊,地址:济南市山师东路28号。
[摘要] 刘瑞芬教授1积数十年理论研究及临床实践,紧扣崩漏“虚、瘀、热”且相互夹杂的病机特点,依“虚者补之,留者攻之,热者清之”原则,以祛瘀清热、益气养阴之法立通用止血方。方从法出,法随证立,遣药组方中莫不彰显刘老的思路:以通达塞,通其本涩其标;攻中寓补,虚实兼顾;未病先防,已病防变;妙用熟地黄;辨证施治,衷中参西;整体观念,注重心理调摄。[关键词] 名医经验;崩漏 ;刘瑞芬; 出血期 刘瑞芬教授,女,山东中医药大学附属医院妇科主任医师,博士生导师, 国家名老中医药专家,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,国家中医药管理局“刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室”建设指导老师。笔者有幸随师学习,现将其遣药组方特色浅述如下。崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症,是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下。【1】崩漏是妇科临床常见病、多发病、疑难急重病征之一。山东中医药大学刘瑞芬教授从事妇科教学及临床工作近40年,创通用止血方用于崩漏出血期,收到满意的临床疗效。笔者有幸随师学习,获益匪浅。《内经·素问·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩”,首提“崩”之名。“漏下” 首见于汉代《金匮要略·妇人病脉证并治》 “妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止者”。【2】1 病因病机《妇科玉尺》对本病作了全面概括:“究其源则有六端,一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱”。现多数学者认为该病病因多端,病机亦错综复杂,非一脏一腑,常互为因果,气血同病,多脏受累。【3】刘老认为“冲任损伤,不能制约经血”是其核心病机。致冲任损伤的原因,虽有虚、实、寒、热之不同,但“瘀、热、虚”相互交错、互患为病者,每多有之。1.1“瘀”阻冲任,血不归经素性抑郁,肝郁气滞,气滞血瘀,瘀血阻滞或经期产后,余血未尽之际,感受外邪或交合阴阳等,致瘀阻冲任,血不归经,发为崩漏。如《诸病源候论》所言:“内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断”。1.2“热”扰冲任,迫血妄行素体阳盛,或过食辛辣助阳之品,火热内盛等,热扰冲任,迫血妄行,遂致崩漏。如《傅青主女科》所言:“冲脉太热而血即沸。血崩之为病,正冲脉之太热也。【4】1.3“虚”致冲任不固,血失统摄刘老认为崩漏 “以脾虚、肾虚、脾肾两虚证居多”。【5】 中医素有“脾主统血”之说,素体脾虚,饮食失节,或劳倦过度,损伤脾气,中气下陷,致冲任不固,血失统摄,遂成崩漏。如《医宗金鉴妇科心法要诀》所言:“更有忧思伤脾,脾虚不能摄血者;有中气下陷不能固血者;”。先天肾气不足,少女肾气稚弱,围绝经期肾气渐衰;或早婚多产,房事不节等,损伤肾气,均可致肾封藏失职,冲任不固,不能制约经血,遂成崩漏。2 遣药组方解析刘老积数十年理论研究及临床实践,紧扣崩漏“虚、瘀、热”且相互夹杂的病机特点,依“虚者补之,留者攻之,热者清之”原则,以祛瘀清热、益气养阴之法立通用止血方。其主要药物组成:益母草、仙鹤草、党参、熟地黄、生蒲黄等。方从法出,法随证立,遣药组方中莫不彰显刘老的思路与治法,现浅述如下:2.1 以通达塞,通其本涩其标。中医界素有“见血休治血,祛瘀当为先”的说法,刘老亦认同“凡血证,总以祛瘀为要”的观点,活血祛瘀是关键,但亦应遵循辨证论治的原则,有瘀当祛瘀,无瘀者不可妄用。【6】故通用止血方中以益母草为君药。益母草,味辛苦,性微寒,善入心、肝血分,有活血调经,祛瘀生新之效。《本草纲目》言其可“活血,破血”,治“崩中漏下”。 生蒲黄善活血消瘀,凉血止血。《本草正义》曰其“能导瘀结而治气血凝滞”。三七粉入肝经血分,有止血不留瘀,化瘀不伤正的特点。《本草新编》赞其为“止血之神药也”。二味助益母草祛瘀生新,治其本,以“通”奏“塞流”之效。仙鹤草收敛止血,《百草镜》载其治“血崩”。乌贼骨乃血肉有情之品,有敛新血而破瘀血之功。《药性论》载其“止妇人血崩”。二药相配,既收敛止血治其表,又助君药止血,加强塞流之功。如李时珍言:“用酸涩药,以敛其耗散”。了了五味药,以通达塞,标本兼顾,力达祛瘀生新,止血不留瘀之效!2.2 攻中寓补,虚实兼顾。刘老认为非单纯的“虚、瘀、热”致病,常相互错杂,互为因果,虚实夹杂。单纯祛瘀,易耗伤气血;纯补虚,则有“闭门留寇”之弊。故遣药组方要辩证之,勿犯虚虚实实之戒。方中佐以党参、黄芪补气之品。党参既能补脾肺之气,又可补血生津。《本草正义》贊其:“健运中气,本与人参不甚相远”。黄芪具补气健脾,升阳举陷之功,《医学衷中参西录》言其:“能补气,兼能升气,善治胸中大气(即宗气)下陷”。在活血祛瘀之时,伍补气、升阳之味,一方面:气为血之帅,气足则推血有力,血可活,脾气盛则统摄有权,血可止。正如《张氏医通》所言:“气与血两相维附,气不得血,则耗而无统;血不得气,则凝而不流”;另一方面可使有形之血生于无形之气,化血有源。如《傅青主女科》云:“若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血恐不能遂生,而无形之气必且至尽散,此所以不先补血而先补气也。”2.3未病先防,已病防变。刘老认为瘀血阻滞日久易生热化火,火热之邪又易煎熬阴血成瘀。茜草既能活血行气,又能凉血止血。《本草正义》载“茜草性寒,所主多血热失血之症”。马齿苋清热凉血。《本草纲目》谓其:“散血消肿,利肠滑胎,解毒通淋”。在祛瘀药中佐以马齿苋、茜草等清热凉血之品,一方面祛瘀与清热并用,祛瘀可正本清源,祛除己瘀之血;清热可祛除成瘀之因,又可“未病先防”;【7】另一方面遵“热者清之”之法,抑其沸腾之势,热清则血海宁静,冲任得固血不妄溢。正如《济阴纲目》言:“止涩之中,须寓清凉,又须破瘀解结”。2.4 妙用熟地黄。刘老认为血属阴,津血同源,失血亦耗伤阴液,正如《血证论》所言:“血属阴,血虚即水虚”。诸多血证中,刘老善用熟地黄。其妙用有五:1、熟地黄味甘,为养血补虚之要药。正如《本草正义》所言:“诸经之阴血虚者,非熟地不可。”2、熟地善补肾阴,使经水化生有源,《医学启源》载其“补肾水真阴不足”;3、久崩、久漏,耗气伤血,虚热内生,如《傅青主女科》所言:“人莫不谓火盛动血也,然此火非实火,乃虚火耳”。熟地大补阴血,取“壮水之主以制阳光”之义;4、遵《傅青主女科》止崩之法“止崩之药,不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”。【8】5、助君药活血化瘀,《珍珠囊》谓其:“通血脉”。2.5 辨证施治,衷中参西。刘老在通用止血方的基础上,辩证加减,衷中参西,标本兼顾,缩短疗程。遇血红蛋白低,气血虚甚者常加人参大补元气;遇热象明显者,加女贞子、墨旱莲等滋阴之品;子宫内膜偏厚者,侧重于活血祛瘀,使瘀血去,新血生;子宫内膜较薄者,侧重于收敛止血,补肾养血,使血止,气血生。若遇崩漏急性出血期,量大势急,遵“急则治其标”,可采用中药联合性激素方案避免诊刮术等,减少患者痛苦。2.6 整体观念,注重心理调摄。女子以肝为先天,心情不畅,肝气不舒,易致气机逆乱,疏泄太过,或肝郁化火,迫血妄行,亦致崩漏。如《傅青主女科》所言:“盖肝之性急,气结则气急更甚,更急则血不能藏,故崩不免也。【9】”随着社会发展、生活节奏加快,工作压力加大,增加了这种情志致病的发生。刘老很注重对本病的心理疏导,使肝气舒,气机畅,血归藏于肝,冲任得固。刘瑞芬等人发现在心理因素未排除之前,单靠药物治疗效果不好。通过长期的摸索,发现心理治疗即说理、暗示等,加上适当的药物、针灸等治疗,疗效显著。【10】刘老亦重视愈后的整体调理,建议患者合理膳食;养成良好的作息习惯;常与家人、朋友沟通,保持心情舒畅;劳逸结合,适度锻炼,增强体质。参考文献:(略)典型病例:(略) 2013级硕士研究生史庆之整理
摘要:经行头痛是指每遇经期或行经前后,出现以头痛为主要症状,经后辄止者。《张氏医通》有“经行辄头痛的记载”。经行头痛的病因历代医家对此论述较少,仅张璐言其由于“痰湿为患”,并以二陈加当归、炮姜、肉桂治之。刘瑞芬教授认为经行头痛多以肝郁肾虚为主, 疏肝解郁、滋补肝肾为治疗本病的主要法则,并自拟加减杞菊地黄汤方。 关键词:经行头痛;刘瑞芬;加减杞菊地黄汤 经行头痛的临床表现为每逢月经期或经行前后,即出现明显之头痛,周期性反复发作,经后辄自止。疼痛的部位或在颠顶,或在头部一侧,或两侧太阳穴;疼痛的性质有掣痛、刺痛、胀痛、绵绵作痛,因人而异,严重者剧痛难忍[1]。本病属现代医学经前期综合征的范畴,一般按神经性头痛治疗,大多起到临时缓解的作用,不能彻底治愈。在古医籍中,该病散见于月经不调中。本病属于内伤性头痛范畴,其发作与月经密切相关。因头为诸阳之会,五脏六腑之气皆上荣于头,足厥阴肝经会于颠,肝为藏血之脏,经行时气血下注冲任而为月经,阴血相对不足,故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。 刘瑞芬教授临证40年, 经验丰富, 在经行头痛的治疗方面有颇有成效, 笔者有幸随师学习, 现将其治疗经验特色总结如下。1.肝郁肾虚为本病的主要病机。 肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,具有维持气血运行、调节精神情志和调理冲任的功能。女子以肝为先天,以血为本,冲脉附于肝经, 肝体喜阴喜柔, 肝为将军之官,主疏泄,喜条达,而恶抑郁。肾藏精,为先天之本,肝肾同居下焦, 乙癸同源, 为子母之脏. 肾藏精, 肝藏血,精血互生,精血互可转化,肝肾阴血不足又常可互相影响。脑为髓海,肾阴不足,不能生髓充脑,肝血不足,不能上荣头目,故头晕目眩。头为“诸阳之会”,“清阳之府”,又为髓海之所在,居于人体之最高位,五脏精华之血六腑清阳之气皆上注于头,头窍有赖于气血等精微物质的滋养,气血是脑生长发育的物质基础,《素问八正神明论篇第二十六》:“血气者,人之神。”,《医宗必读》:“头为天象,六腑清阳之气,五脏精华之血,皆会于此”。宋代《妇人良方大全》指出:“妇人气血宜行,其神自清”[2]。肝郁肾虚型经行头痛主要病机是情志不畅,肝郁气滞,气郁化火,上扰清窍而经行头痛;经行之时, 阴血皆下蓄于胞宫, 不能滋养肝体,阴血益感不足,肝肾同源,久病及肾,肾精不足,脑失所养,“不荣则痛”,导致经行头痛。2.疏肝解郁、滋补肝肾为主要治则,兼顾他证。 头为诸阳之会,五脏六腑之气皆上荣于头,足厥阴肝经会于巅。经行时气血下注冲任,阴血相对不足,故此时较易受各种因素影响引起脏腑气血失调而为患。七情郁结,肝失条达或阴血不足,血不养肝,肝体失养,皆可使肝气横逆。加之经行时阴血下注冲任,肝血肾精不足,闹失所养,以致经行头痛。故治以疏肝解郁,滋养肝肾,刘老师临证40年,方选自拟加减杞菊地黄汤方。其组方以杞菊地黄丸为基本方,滋补肝肾以治本,加当归、川芎养血和血,炙黄芪补气生血,白芷辛散温通、祛风止痛,醋香附、元胡,疏肝解郁、活血止痛,又加入麦冬之甘润微寒,以防诸药之温燥,炙甘草益气健脾,调和诸药。3.典型病案 患者高某某,女,38岁。2014年10月3号初诊患者自述近8年因情志不舒出现经行前后头部胀痛,右侧痛甚。LMP:9.21(周期25天),量色可,有血块,5天净。经前经期头部胀痛。现MC:13天。既往月经5~6/25~26天,量色可,有血块。带下无明显异常。G3P1L1A2(工具避孕)。纳眠可,小便调,大便干,1~3天1次。舌红苔黄腻,脉细弦略滑。诊断:经行头痛;经前期紧张综合征,证属肝郁肾虚型,方选自拟加减杞菊地黄汤方,其组方如下:枸杞12g、菊花12g、山药15g、山萸肉12g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻9g、炙黄芪30g、当归12g、川芎15g、白芷12g、香附12g、元胡18g、麦冬15g、炙甘草6g。14付水煎服,日1剂。平素可配合口服杞菊地黄丸,同时嘱患者注意生活上的调护,保持精神愉快,避免情绪不良刺激,饮食上要清淡,忌食辛辣,少食肥甘,睡眠充足,劳逸结合。2014年10月24日二诊,患者服药后于10.月8日月经来潮,量色同前,6天净,经行前后头痛较前明显减轻,现MC:7天。纳眠可,二便调。嘱上方加三七粉3g(冲),14付水煎服,日1剂。2014年11月28三诊,患者服药后于11月18月经来潮,经行前后头痛消失,无明显不适,量色可,6天净,现MC:12天。带下无异常。纳眠可,二便调。嘱上方加砂仁12g(后下),继服14付,水煎服,日1剂。后随诊患者经行头痛未再复发,偶有不适,取上方7付煎服后即奏效。 分析讨论: 该患者平素情志抑郁,引起肝失条达,肝郁气滞。肝为刚脏,主疏泄,喜调达而恶抑郁,情志的变化影响肝的功能。女子以肝为先天,以血为基本,恰逢经期,气血下注,肝血肾精不足,脑失所养,再加上肝郁气滞,气机不宣,则引发经期头痛。“足厥阴肝经……连接目系……向上经前额到达巅顶与督脉交会”故头痛部位多在巅顶, 常伴眼花;“足厥阴肝经……属于肝脏,联络胆腑,向上通过横膈,分布于胁肋部”,肝居胁下,经脉布于两胁,而胆附于肝,肝胆相为表里,《灵枢·经脉》:“胆足少阳之脉……其支者:别锐眦……循肋胁里,出气街”故两胁胀痛;足厥阴肝经“至小腹,夹胃两旁,”肝郁乘脾,脾失健运,可伴有食欲不振。肝脏的气机郁滞影响胆囊对胆汁的贮存和排泄,故可伴有口苦。根据患者的临床表现,四诊合参,辨证论治,证属肝郁肾虚型经行头痛。刘教授应用自拟加减杞菊地黄汤方,用药除了具有疏肝解郁、滋补肝肾的功效,还兼顾健脾和胃,“脾胃乃后天之本,气血生化之源”,巩固后天之本,有助于药物的吸收,结合月经周期连续治疗 3 个月,并注重调畅患者的情志,临床治疗效果显著。[参考文献][1]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:16-17.[2]文会 汪丽波 李红梅经行头痛中医药治疗概况 [J]. 黑龙江中医药大学,2012,23(12):58. 山东中医药大学硕士研究生周东菊整理
不孕症是妇科常见的多发病、疑难病;它不仅仅只是一个单纯的生殖问题,更是作为一个影响男女双方身心健康,造成家庭和社会不稳定的因素,受到高度关注。而高泌乳素血症是不孕症的常见病因[1]。高泌乳素血症是指各种原因导致血清泌乳素(PRL)异常升高,>1.14nmol/L(25μg/L)。其中垂体疾病是引起高泌乳素血症的最常见原因,以垂体泌乳素瘤最常见。临床特征为溢乳及月经紊乱、不育、头痛等。刘瑞芬教授是山东中医药大学博士研究生导师,主任医师,国家中医药管理局重点学科、重点专科学术带头人,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,具有丰富的教学、临床及科研经验,在治疗高泌乳素血症性不孕症方面积累了丰富的经验,笔者有幸跟师学习,现将一成功验案介绍如下:1、病案举例患者,女,28岁,于2014年1月21日初诊。近四年行经一次,并伴有小腹坠痛,曾服用中药,达英-35,溴隐亭调理,现计划妊娠。既往月经30余天一行,5天净。LMP:2013.12.30,4天净,量少,色可,经行小腹坠痛,腰酸,现月经周期第23天。白带无明显异常,G0纳可,眠欠佳,二便调。2014.1.28,PRL:3667.66↑uIU/ml,诊断:1.继发性闭经,2.高泌乳素血症。刘老师给予自拟调经5号方(当归12g,赤芍12g,白芍12g,柴胡12g,醋香附15g,麦芽18g,薄荷9g(后下),茯苓12g,炒白术12g,川牛膝18g,红花12g,续断18g,菟丝子15g,丹皮12g,炙甘草6g)。14付水煎服。同时给予溴隐亭1.25mg,bid,po。二诊,2014年4月25日,LMP:2014.4.6,周期38天,5天净,量少,色鲜红,无血块,伴有小腹下坠,腰胀痛,可忍受,现月经周期第20天,纳可,眠欠佳,二便调。4月24日PRL:3116.00↑uIU/ml,FSH:1.030mIU/ml。给予上方加炒谷、稻芽各9g,14付水煎服,溴隐亭2.5mg,tid,po。三诊:2014年6月24日,LMP:2014.6.13,量少,点滴而出,2天净,色鲜红,有血块,经前小腹胀,经后外阴痛伴尿黄、尿道灼热。现月经周期第12天,纳可,多梦,二便调。6月23日PRL:2245.00↑uIU/ml。6月24日MRI:垂体左份可疑异常信号,微腺瘤可能。诊断:垂体微腺瘤,月经过少。给予上方加炙鳖甲12g,莪术12g,桃仁12g,车前草12g,14付水煎服,溴隐亭2.5mg,tid,po,同时配合人工周期(补佳乐,黄体酮)四诊:2014年11月11日,LMP:2014.11.10。未净,现月经周期第2天,激素六项:FSH:8.67mIU/ml,LH:3.79mIU/ml,PRL:1563.00↑uIU/ml,T:0.238ng/ml,E2:5.0Pg/ml,P:1.76ng/ml。给予调经1号方(当归12g、熟地18g、山药12g、川续断30g、菟丝子18g、淫羊藿18g、紫石英45g(先煎)、川牛膝15g、牡丹皮9g、红花12g、柴胡12g、茯苓15g、陈皮9g、炙甘草6g),同时给予克罗米酚100mg,qd,po,其他治疗同上。五诊:2014年11月21日,LMP:2014.11.10,停克罗米芬3天,现月经周期第12天,11月21日监测卵泡:R:1.2×30.75px,1.4×30px,L:1.67×32.25px,Em:16.25px。给予芬吗通(雌二醇片)1片,bid,雌二醇片1片,qn,外用。汤药继服,并嘱其隔日监测卵泡。六诊:2014年11月26日,LMP:2014.11.10。月经周期第17天,11月23日监测卵泡:R:1.92×40.5px,2.07×39px,L:2.02×40.75px,Em:16.5px,,11月26日监测卵泡:R:2.30×49.75px,1.09×17.25px,左侧优势卵泡消失,Em:18.5px。嘱其明日开始停用芬吗通(雌二醇片),服用芬吗通(雌二醇地屈孕酮片)1片,bid,po,连用10天。并给予自拟补肾安胎方(菟丝子15g、川续断18g、檞寄生15g、党参18g、炒白术12g、黄芩9g、麦冬9g)加百合12g,柏子仁12g,阿胶10g,胎盘粉3g,10付水煎服。七诊:2014年12月10日,LMP:2014.11.10。月经周期第31天,12月8日β-HCG:87.23mIU/m↑,泌乳素:1521mIU/m↑.诊断:早孕?嘱其复查早孕三项。后复诊得知2014年12月29日停经50d,B超示:宫内探及妊娠囊,可见点状胎芽长12.5px,探及胎心搏动。泌乳素趋于稳定。按:本病病机是肝郁肾虚,《素问·上古天真论》记载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……”,说明生殖的根本在于肾,患者月经量少,稀发,渐至闭经,是先天之本不足,肾气不充,冲任亏虚,治疗以补肾活血为主;肝藏血,主疏泄,喜条达而恶抑郁,气行则血行,则经行规律,然而现代社会生活、工作压力等诸多因素导致女行肝气郁结,疏泄失司,冲任失调,血海蓄溢失常,则发病,治疗辅以疏肝理气,并在月经不同阶段,结合西药分期治疗。调经以肝经为先,临床上高泌乳素血症以肝气郁结,气郁化火较多见,治疗以疏肝解郁,清泻肝火为主,在调经5号方中,牡丹皮清泄肝热,当归、白芍养血柔肝,柴胡、香附、麦芽疏肝解郁,白术、茯苓、甘草健脾助运,赤芍、红花、川牛膝活血化瘀,续断、菟丝子平补肾阴肾阳,诸药合用,共奏补肾疏肝之功,同时配合溴隐亭,起始量为1.25mg,2次╱天,嘱其复查PRL,后根据PRL结果调整溴隐亭用量为2.5mg,tid,从而使PRL得到有效控制。同时配合西药人工周期(于月经第5d服用补佳乐21d,在服补佳乐第16天,配合服用黄体酮)以模仿正常人体卵巢及子宫的周期性变化,从而使月经按时来潮[2]。试孕期给予调经1号方,其中当归、熟地黄、山药、枸杞子补肾滋阴养血;淫羊藿、紫石英温补肾阳,暖子宫促进生育;莬丝子、川续断平补肾阴肾阳;川牛膝、柴胡、香附、红花、牡丹皮疏肝理气,活血通络,引血下行,于月经第5天配合服用克罗米芬,排卵前口服芬吗通(雌二醇片),同时阴道给药,使内膜生长效果更好[3]。排卵后在补肾健脾,养心安神的同时注重活血化瘀,舒肝理气,调理冲任。给予自拟补肾安胎方加减。其中菟丝子、川断、桑寄生、枸杞子补益肝肾;党参、炙黄芪、白术、甘草,益气健脾安胎;黄芩、麦冬滋阴清热,凉血安胎。同时由使用芬吗通雌二醇片改为雌二醇地屈孕酮,以补充雌孕激素从而达到受孕的目的。小结:临床上该类患者较为多见,刘老师以辨证论治为原则,补肾疏肝为主,结合泌乳素水平,联合溴隐亭,配合人工周期治疗,若单纯使用溴隐亭治疗,停药后易复发,副作用极大,出现耐药性;联合用药后则可显著提高临床疗效。[参考文献][1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:35-53.[2]刘佳,杨丽丽,吴克明.中药人工周期疗法临床应用进展[J].辽宁中医药大学学报,2007,02:48-50.[3]胡卫华,徐丹,严永旭.芬吗通雌激素经阴道给药与口服补佳乐作用子宫内膜增生的效果分析[J].安徽医学,2014,12:1651-1653. 2013级硕士研究生陈晓军整理
[摘要]随着科学技术的发展,体外受精一胚胎移植已经成为治疗不孕不育症的有效措施。然而,临床成功率一直是IVF-ET助孕中面临的挑战。中药辅助提高IVF-ET成功率方面效果颇显。刘瑞芬教授根据肾虚是本病的关键病机,淤血阻滞贯穿本病始终,临证调理期补肾气,少佐活血,自拟调经1号方加减,移植前期顺应促排方案,移植后补肾健脾、调经助孕,自拟补肾助孕方加减。妊娠后补肾健脾、益气固胎为主,自拟补肾固胎方。[关键字] 体外受精一胚胎移植 辅助治疗 辨治经验 体外受精一胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer, IVF-ET)又称“试管婴儿”,是指分别将卵子与精子从人体内取出并在体外受精,发育成胚胎后,再移植回母体子宫内,以达到受孕目的的一种技术。该技术对于临床不孕不育的治疗无疑是一个伟大的成就,然而,反复种植失败一直是IVF-ET助孕中研究的难点,临床妊娠率仅为30%-40%,流产率高,活产率仅20%-30%[1]。近年来,中医药已在生殖技术中发挥独特辅助优势。刘瑞芬教授,博士生导师,山东省名中医,国家中医药管理局重点学科、重点专科学术带头人,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,行医四十年,积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随刘老师临诊,发现刘老师运用中药辅助提高IVF-ET成功率方面效果颇显,现将其辩治经验介绍如下。1 肾虚为IVF-ET失败的关键病机,淤血阻滞贯穿本病始终 刘教授认为肾虚为IVF-ET失败的关键病机。[2]肾藏精,主生殖,《素问·上古天真论》记载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……”,说明生殖的根本在于肾,以肾气、天癸作为物质基础。女子在一定年龄阶段,肾气充盛,天癸成熟,任通冲盛,两精相搏,合而成形,胎孕乃成。肾亏精血不足,冲任虚衰;肾气亏损,阳气不足,温煦胞宫失职;两精相搏也难摄精凝孕。进行IVF-ET属排卵障碍者多因先天肾气不足或后天肾气失充,致肾之阴阳亏虚,肾阴不足,精血亏虚缺少卵泡生长发育的物质条件;肾阳虚衰, 无力启动氤氲之气则卵子发育迟缓, 无优势卵泡;多次IVF-ET失败,超促排卵进一步损伤肾气导致两精相搏也难摄精成孕。进行IVF-ET属输卵管因素者或子宫内膜异位症者,血瘀是其重要的病理基础,瘀血阻滞胞宫胞脉,气血运行不畅,胞脉闭塞或不畅,两精不能相搏而致不孕。其中子宫内膜异位症或排卵障碍患者多兼有痰湿阻滞。现通过IVF-ET可以解决两精相搏,所以淤血阻滞不作为欲进行IVF-ET患者的主要病理因素。但瘀血作为病理产物,阻滞冲任、胞宫、胞络是贯穿本病始终的。淤血阻滞,碍肾气化生,又加重肾虚。肾气亏损,阳气不足,温煦失职,血行迟滞,瘀血阻滞胞宫冲任。在一定程度上肾虚与血瘀往往相互影响,互为因果,最终导致肾气血瘀缠绵难愈。综上所述,肾虚是IVF-ET失败的关键病机,淤血阻滞贯穿本病始终,兼有痰湿阻滞。2 体外受精-胚胎移植辅助治疗中注重分期论治2.1调理期补肾气为主根据肾气虚病机特点,肾气虚则肾阴或肾阳亏虚。肾阴不足,精血亏虚,缺少卵泡生长发育的物质条件;肾阳虚衰, 无力启动氤氲之气则卵子发育迟缓, 无优势卵泡。不同于传统中药人工周期刘教授认为经后期、经间期、经前期都均以补肾气为主,肾气旺则,肾之阴阳冲盛。肾阴冲盛,为卵泡发育提供物质基础;肾阳冲盛,则阳气鼓动有源,有利于优势卵泡竞选。肾气盛,任通冲盛,两精相搏,合而成形,胎孕乃成。临证以经验方调经1号方加减。方中熟地 、枸杞子、桑椹子、山萸肉、当归滋肾填精养血;菟丝子、紫石英、仙灵脾、续断温补肾阳, 温而不燥;川牛膝、红花、香附、牡丹皮、丹参活血化瘀;加柴胡、百合、柏子仁疏肝解郁、养心安神兼顾心肝两经。临证用紫石英用45g~60g。根据刘教授四十多年的妇科临床工作经验,紫石英能很好地促进卵泡的发育,从月经后期开始少量加用紫石英,到经间期以及经前期大剂量应用,能很好地促进卵泡发育。为IVF-ET促排方案奠定基础。临证于经间期、经前期上方少佐活血药以促进气血活动,达到精气阴阳的顺利转化及经期按期而至。若肾虚明显者,上方加党参、黄芪健脾养血、益胃生津之品,先后天共养育;若卵巢功能低下,上方加阿胶、鹿角胶、胎盘粉血肉有情之品,促进卵泡的发育。若兼有痰湿者加鸡内金、浙贝、茯苓、薏苡仁化痰健脾渗湿。同时大量补肾填精药物为胚胎移植奠定基础。一般需调理2-3个月经周期。2.2移植前期顺应促排方案根据IVF-ET促排方案,长方案降调节以补肾滋阴为主,上方去菟丝子、紫石英、仙灵脾、续断温补肾阳之品,以顺应长方案垂体降调节。同时加阿胶、胎盘粉养阴之品促进卵泡发育,提高超排卵中卵子质量。短方案、自然周期者可继续服用上方至胚胎移植前4-5天。2.3移植后补肾健脾、温经助孕为主根据调理期其肾虚兼血瘀的特点,刘教授认为移植后当以肾虚为主要病机。临证未确定妊娠时,以补肾健脾、温经助孕为主,少佐养心安神、疏肝解郁。自拟补肾助孕方加减,方中菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、枸杞补益肝肾、益精养血;党参、黄芪、白术、砂仁补气健脾以滋肾;柏子仁、百合养心安神;少佐香附、柴胡疏肝理气解郁;另少佐苎麻根凉血止血。刘教授思维缜密,胚胎移植后考虑患者因手术紧张以及长期IVF-ET失败导致的抑郁情绪,临证养心安神,疏肝理气解郁,以兼顾心肝两经。同时加少量苎麻根,防止其因手术操作导致的子宫内膜损伤出血,取其未必先防之意。2.4妊娠后积极保胎治疗临证确定宫内妊娠后,以补肾健脾、益气固胎为主,刘教授自拟补肾固胎方加减,方中桑寄生、杜仲、菟丝子、续断补益肝肾、养血安胎;党参、黄芪、白术、砂仁补气健脾安胎;柏子仁、百合养心安神。同时中西合参,采用肌注黄体酮,HCG等药物保胎治疗,直至孕12周且无其他不适。临证效果颇显。3 病案举例 患者女,40岁,2013-5-6初诊,计划妊娠2001-2003年行三次IVF-ET均为成功。2009年至今已行七次IVF-ET均未成功2009年行宫腔镜检查:宫腔粘连、多发子宫内膜息肉,欲中药调理计划下周期促排。Lmp:2013-4-21,5天净,量少,色黯,经前乳胀现mc:16天。既往月经6/20天。白带可。G0。纳眠可二便调。舌红苔黄、脉沉细。中医诊断:10次IVF-ET失败后、月经过少。方用调经1号方加麦冬、桑葚子、丹参、百合、黄芩、木香、紫石英、石斛。7付水煎服。二诊,2013-5-16,病史同前,服药后大便稀,日3次,Lmp:2013-05-15现行经第二天,纳眠可,二便调。舌淡苔薄白,脉沉细。上方加阿胶、鹿角胶、胎盘粉、炒白术、通草、百合、黄芩、木香,7付水煎服。三诊,2013-6-27,病史同前,本周期欲进行促排移植。Lmp:2013-06-16,5天净,量增,色常,现在月经第13天,白带正常,纳眠可,二便调。B超卵泡50px。上方去阿胶、鹿角胶 继用3付。给予补肾安胎方加炙黄芪、党参、柏子仁、百合、柴胡、苎麻根。7付水煎服。四诊,2013-7-11鲜胚植入14天,阴道少量咖啡色分泌物。上二方,加旱莲草、炒山药。7付水煎服。同时给予西药达芙通、补佳乐治疗。后期继续治疗直至12周妊娠。因产后复诊,得知已产下一对男婴。[参考文献][1]乔杰.生殖工程学[M].北京:人民卫生出版社,2007:5[2]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:16-17. 2013级硕士研究生王亚荣整理
刘瑞芬教授是山东中医药大学博士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医妇科临床工作近40载,在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)辅助治疗方面积累了丰富的辨治经验,现将一成功验案介绍如下:苗某,女,40岁,于2013年5月6日初诊。因已婚10余年未孕,欲行第十一次IVF-ET,要求中药调理来诊。患者因双侧输卵管不通于2001至2003年行三次试管婴儿均未成功。2009年因行宫腔镜检查示:宫腔粘连;多发性子宫内膜息肉,行宫腔粘连分离术及子宫内膜息肉切除术。术后2009年至2013年5月行七次胚胎移植均未成功。既往月经20余天一行,6天净。LMP:2013.4.21,5天净,量少色黯,经行腰酸,经前乳胀,现月经周期第16天,白带量少,纳眠可,二便调,舌红苔薄黄,脉沉细。本月经周期第4天查血:FSH:7.12mIU/ml,LH:5.69mIU/ml,PRL:7.13uIU/ml,T:63.88ng/ml,E2:43.0Pg/ml。刘老师给予自拟调经1号方(由当归12g、熟地18g、山药12g、川续断30g、菟丝子18g、淫羊藿18g、紫石英45g、川牛膝15g、牡丹皮9g、红花12g、柴胡12g、茯苓15g、陈皮9g、炙甘草6g组成)加麦冬12g,黄芩12g,丹参18g,百合12g,7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。二诊,2013年5月16日。患者LMP:2013.5.15,周期25天,现月经周期第2天,量少,色黯。患者自服上药后大便稀,1日3次,矢气频。舌淡红苔薄白,脉沉细。给予桂枝茯苓胶囊口服。经后给予调经1号方加阿胶10g(烊化)、鹿角胶12g(烊化)、胎盘粉3g(装入空胶囊服)、炒白术18g、丹参18g、通草6g、百合12g,7付继服。三诊,2013年6月27日,患者LMP:2013.6.16,周期30天,5天净,经量较前增多,色暗红。现月经周期第13天,欲行IVF-ET促排,外院B超监测有优势卵泡。嘱其原方去阿胶、鹿角胶,继服3付后改服补肾安胎方(由菟丝子15g、川续断18g、檞寄生15g、党参18g、炒白术12g、黄芩9g、麦冬9g组成)加炙黄芪30g、柴胡9g、柏子仁12g,百合12g,7付,水煎服,日1剂。四诊,2013年7月18日,病人现为胚胎植入后14天,阴道少量咖啡色分泌物7天,无腹痛,无恶心、呕吐。舌红苔白厚,脉细沉。2013年7月16日查血:E2:249.7Pg/ml,P:14.81ng/ml,HCG:276.30mIU/ml。刘老师在上方基础上去柴胡,加入云苓15g、香附9g、苎麻根15g、旱莲草18g、炒山药30g。同时给予黄体酮60mg.im.qd,补佳乐1mg.po.bid,达芙通20mg.po.bid。五诊,2013年7月19日。查血:E2:411.1Pg/ml,P:18.83ng/ml,HCG:873.90mIU/ml。给予HCG2000u.im.qod,余治疗同前。六诊,2013年8月1日,患者于7月25日阴道流血止,现为胚胎植入后28天,近5日阴道少量咖啡色分泌物,无腹痛,无腰酸,恶心,无呕吐。2013年7月31日,查血:E2:1098Pg/ml,P:45.32ng/ml,HCG:36332mIU/ml。上方苎麻根改为18g,加莲房炭12g、山萸肉12g、竹茹12g,7付水煎服。余治疗同前。七诊,2013年8月8日,患者服药3天后血止,现胚胎植入后35天,纳眠可,大便不成形,日1次,小便调。舌红苔白厚,脉细滑。2013年8月6日B超:早孕(双胎,均符合7周妊娠)上方去莲房炭,苎麻根改12g,旱莲草改15g,炒白术改18g,麦冬改15g,菟丝子改30g,7付继服。停补佳乐,余治疗同前。次日査血:E2:1630Pg/ml,P:47.96ng/ml,HCG:91410mIU/ml。 后继续治疗调理至12周妊娠。患者后因产后前来复诊,得知其已平安产下一对男婴。按:刘老师对该病人进行分析,认为肾虚血瘀为本病的核心病机,贯穿于本病始终。该病人原先为双侧输卵管不通,存在瘀血阻络。由于屡次超促排卵及胚胎移植,耗伤精血,损伤肾气。阳气不足,温煦失职,血行迟滞,影响脏腑的濡养,则脏腑功能失调,血行缓慢易致瘀血阻滞。反过来,瘀血阻络,则肾失所养,化精乏源。二者形成恶性循环,所谓“久病多虚,久病多瘀”。故在治疗上主要以补肾填精为主,活血化瘀当辅。在调经1号方中,当归、熟地黄、山药补肾滋阴养血;紫石英温补肾阳,暖子宫促进生育;莬丝子、川续断平补肾阴肾阳;川牛膝、柴胡、香附、红花、牡丹皮疏肝理气,活血通络,引血下行;其中牡丹皮还可凉血活血;陈皮、茯苓理气和胃,健脾除湿。全方肾阴阳双补,养血活血,滋而不腻,温而不燥,补通兼施。因月经来潮是下一个周期的开始,子宫内膜脱落后,新生的内膜得以修复,留得一分瘀,便影响一分新生,所以此期当以祛瘀生新为主。故该病人经期给予桂枝茯苓丸,以温经散寒,活血化瘀生新,为阴长打好基础。因该病人阴血亏虚较重,故进入促排胚胎移植周期后,经后期在调经1号方中加入阿胶、鹿角胶、胎盘粉一类血肉有情之品以大补精血,促进卵泡发育及内膜生长。同时加丹参、通草以活血通络;百合、麦冬以滋阴清热,养心安神;炒白术健脾益气。肾藏精,主生长,发育与生殖。在《素问奇病论》中云:“胞络者,系于肾”,肾虚冲任损伤,则胎元不固,易导致流产的发生。在胚胎移植后给予自拟补肾安胎方加减。其中菟丝子、川断、桑寄生、枸杞子补益肝肾;党参、炙黄芪、白术、甘草,益气健脾安胎;黄芩、麦冬滋阴清热,凉血安胎。《妇科玉尺胎前云》云:“或恼怒伤情,内火发动,亦能堕胎”。由于不孕及IVF-ET失败,患者精神压力大,致气血失和,肝郁化火,心肝火旺。故刘老师对该病人在治疗上,在补肾活血化瘀的同时注重舒肝理气,养心安神,调理冲任。在其胚胎移植后,除对其进行语言开导,用成功病例现身说法,增强其信心外,在补肾安胎方中注意加入百合、柏子仁以滋阴清热,养心安神。伴有阴道流血时,加入苎麻根、莲房炭、旱莲草等凉血止血安胎之品。小结:刘老师对于多次IVF-ET失败的患者,嘱其在胚胎移植前调理2~3个月经周期,进入IVF-ET周期后,在经后期主要是补肾填精,辅以活血化瘀以促进卵泡发育及内膜生长,同时可改善机体内环境,为胚胎移植的成功奠定基础。在胚胎移植后未确定妊娠时注意补肾健脾,暖宫助孕,养心安神,并稍行舒肝解郁。同时给予心理开导,稳定情绪。确定妊娠后,中药以补肾益气安胎为主,根椐病情加入滋阴清热,养心安神,健脾和胃,凉血止血之品。刘老师在治疗过程中根据需要配合西药治疗。在胚胎移植后根据需要给以黄体酮、HCG、补佳乐以补充雌孕激素,提高黄体功能以维持妊娠。如此处理后,数十例不孕患者IVF-ET后成功妊娠至分娩,临床疗效显著。宋新玲、武志娟整理
摘 要:目的:研究盆腔炎颗粒对混合菌加机械损伤所致大鼠慢性盆腔炎的抗炎作用机理。方法:以混合细菌加机械损伤法复制大鼠慢性盆腔炎模型,随机分为正常组、假手术组、模型组、盆炎净组及盆腔炎颗粒大、中、小剂量组,造模2周后,各治疗组灌胃给药2周,以酶联免疫吸附法检测各组大鼠血清IL-4、IL-6的浓度。结果:盆腔炎颗粒可以显著降低模型大鼠血清IL-6水平,并显著升高血清IL-4水平。结论:盆腔炎颗粒对模型大鼠的抗炎作用的机理可能是降低血清前炎症因子水平,同时升高抗炎症因子水平,从而恢复炎症因子平衡,减轻局部炎症反应和纤维增生。关键词:慢性盆腔炎;盆腔炎颗粒;炎症细胞因子 慢性盆腔炎是妇科常见病、多发病,临床以腹痛、带下、盆腔组织增厚、粘连、包块形成为主要特征。因常反复发作,缠绵难愈,其防治已成为妇科领域迄待解决的重要课题。盆腔炎颗粒是临床应用疗效肯定的药物,本研究在前期实验研究基础上,观察了盆腔炎颗粒对模型大鼠血清炎症细胞因子的影响,借此探讨活血补肾法抗炎的部分作用机制。1 材料与方法1.1 实验动物 SPF级Wistar雌性大鼠65只,体重200±20g,购自山东中医药大学实验动物中心,动物合格证号:SCXK(鲁)20050015。1.2 实验药物 盆腔炎颗粒:由山东中医药大学附属医院制剂室提供,药物组成为丹参、赤芍、生蒲黄、炒灵脂、菟丝子、山萸肉、连翘、香附等。盆炎净颗粒:由昆明积大制药有限公司生产,批准文号:国药准字Z20013124。主要成分为忍冬藤、鸡血藤、益母草、川芎、狗脊等。盆腔炎颗粒及盆炎净颗粒成人用量均为30g/日,用蒸馏水制备成混悬剂,每毫升含325mg药物。1.3 实验试剂 白介素-4(IL-4)及白介素-6(IL-6)ELISA检测试剂盒,美国ADL公司生产;菌种:大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌以2:1:1溶于无菌生理盐水配成30亿/ml的混合细菌悬液,由山东省卫生防疫站菌种室提供。1.4 试验方法1.4.1 模型复制方法[1] 用3%戊巴比妥钠(40mg/kg)进行腹腔麻醉后,无菌条件下,取下腹正中切口,长1cm,开腹暴露并固定子宫,用1ml注射器抽取0.2ml混合细菌悬液,用注射器机械损伤子宫内膜组织,然后分别注入0.1mL 菌液至双侧子宫内,缝合切口。假手术组麻醉后开腹,双侧子宫内各注射0.1mL 无菌注射用水后关腹。1.4.2 分组及给药方法 从65只大鼠中随机抽取8只为正常对照组,8只为假手术组,其余49只参加造模。造模过程中因麻醉过量等原因死亡6只,剩余大鼠造模后饲养14天,进行分组,随机分为盆腔炎颗粒大剂量组、盆腔炎颗粒中剂量组、盆腔炎颗粒小剂量组、盆炎净颗粒组及模型组各8只。造模后饲养2周,开始给药。盆腔炎颗粒大、中、小剂量组分别给予6.48g/kg/天、3.24g/kg/天、1.62g/kg/天盆腔炎颗粒配制液灌胃;盆炎净组给予3.24g/kg/天盆炎净颗粒配制液灌胃;对照组、模型组及假手术组均予1ml/100g/天蒸馏水灌胃,无特殊处理。每日1次,连续给药14天。1.4.3 指标检测 各组大鼠于给药后的第15天清晨禁食,固定动物后采用心脏取血方法,取血4-5ml置于加抗凝剂的试管内。离心(3000 r/m in) 10 min取上清液分装,置-30℃以下保存,以备酶联免疫吸附法(ELISA法)检测免疫指标。1.4.4 统计方法 采用SPSS17.0统计软件统计,计量资料用均数±标准差( ±s)形式表示,采用t检验,多组间比较用方差分析,P<0.05为差异有显著性,P<0.01为差异有非常显著性。2 结果2.1 各组大鼠血清IL-6浓度检测结果(见表1) 实验结果显示,盆腔炎模型大鼠血清中IL-6浓度较正常大鼠显著升高(P<0.01),而假手术组大鼠则与正常对照组无显著差异(P>0.05)。盆炎净组及盆腔炎颗粒各剂量组均可显著降低其浓度(P<0.01),其中以盆腔炎颗粒中、大剂量组及盆炎净组作用最为显著,浓度接近正常水平(P>0.05),盆腔炎颗粒小剂量组显著高于盆炎净组(P<0.01)。表1 各组大鼠血清白细胞介素-6(IL-6)的表达情况( ±s)组别n白细胞介素-6(ng/L)正常组8118.23±10.82﹟﹟假手术组8122.23±23.22﹟﹟模型组8205.08±24.67※※▲▲盆腔炎颗粒大剂量组8126.91±11.94﹟﹟盆腔炎颗粒中剂量组8131.99±14.82﹟﹟盆腔炎颗粒小剂量组8177.34±9.98※※﹟﹟▲▲盆炎净组8130.88±13.29﹟﹟注:与正常组比较,※P<0.05,※※P<0.01;与模型组比较,﹟P<0.05,﹟﹟P<0.01;与盆炎净组比较,▲P<0.05,▲▲P<0.01;下同。2.1 各组大鼠血清IL-4浓度检测结果(见表2) 实验结果显示,盆腔炎模型大鼠血清IL-4水平较正常大鼠显著降低(P<0.01),而假手术组大鼠则与正常对照组无显著差异(P>0.05)。盆腔炎颗粒各剂量组及盆炎净组均可显著升高其水平(P<0.01),盆腔炎颗粒大剂量组接近正常水平(P>0.05),盆腔炎颗粒中、低剂量组与盆炎净组水平接近(P>0.05)。表2 各组大鼠血清白细胞介素-4(IL-4)浓度( ±s)组别n白细胞介素-4(ng/L)正常组8130.62±21.14﹟﹟▲▲假手术组8124.70±18.48﹟﹟▲▲模型组855.42±10.99※※▲▲盆腔炎颗粒大剂量组8130.19±11.43﹟﹟▲▲盆腔炎颗粒中剂量组889.07±16.64※※﹟﹟盆腔炎颗粒小剂量组878.61±12.15※※﹟﹟盆炎净组883.71±10.63※※﹟﹟3 讨论 已有研究认为,部分慢性盆腔炎在慢性发展过程中已经无病原体的存在,慢性阶段的病理改变是继细菌感染后的免疫反应所致[2],与免疫因素如相关细胞因子、炎性介质、自由基及细胞凋亡等因素的异常改变有关。炎症细胞因子可被分为两大类:前炎症细胞因子如IL-6、IL-1、IL-8、IL-12以及肿瘤坏死因子(TNF)等和抗炎症细胞因子如IL-4、IL-10、IL-13等。前炎症细胞因子可促进炎症的发展,而抗炎症细胞因子可抑制炎症反应及促进组织的修复和再生。两者的平衡将影响组织创伤和炎症的结局[3]。 IL-6属于具有炎症介导活性的细胞因子,是炎症起始阶段一个重要的致炎因子,他通过诱导多种细胞合成和分泌多种急性期蛋白,促进感染时中性粒细胞产生、活化,促进B细胞增殖、分化及产生免疫球蛋白,促进T细胞增殖、分化等。在慢性炎症阶段,IL-6作为淋巴细胞的生长和成熟因子可致局部组织免疫失调,进一步介导组织损伤和纤维化。IL-4可以活化细胞毒性T细胞是典型的由Th2细胞产生的细胞因子,对于T、B淋巴细胞的发育及驱动体液免疫反应和产生抗体都是十分重要的。 慢性盆腔炎常反复发作,缠绵难愈,根据中医“久病多瘀”、“久病及肾”的理论,以活血化瘀,补肾培元立法,创制了盆腔炎颗粒,临床用于治疗血瘀肾虚型慢性盆腔炎疗效显著,前期研究已表明本药物可改善患者体液免疫及细胞免疫[4]。已证实盆腔炎颗粒可以显著降低模型大鼠血清IL-1B、IL-8、MCP-1水平,并显著升高血清IL-10水平, 说明盆腔炎颗粒对模型大鼠的抗炎抗粘连作用的机理可能是降低血清前炎症因子及趋化因子水平,同时升高抗炎症因子水平,从而恢复炎症因子平衡,减轻局部炎症反应和纤维增生[5]。本实验结果显示盆腔炎大鼠IL-6水平显著高于正常组,IL-4水平显著低于正常组,表明在慢性盆腔炎病理过程中,前炎症因子和抗炎症因子之间的平衡被打破,前炎症因子产生过量,而缺乏抗炎症因子作用的对抗,导致炎症不断发展引起组织的损伤和纤维增生,而盆腔炎颗粒各剂量组则不同程度地降低了前炎症因子IL-6的水平,并升高了抗炎症因子IL-4的水平,即使致炎/抗炎的动态平衡朝炎症消失、病理变化减轻的方向发展,促使炎症向愈。这可能是盆腔炎颗粒通过使失衡的炎症因子网络恢复平衡而发挥其抗炎作用的又一力证,是活血补肾法治疗本病的部分作用机制。参考文献(略) 2011级博士武志娟整理